英格蘭一份歷時四年的獨立調查報告周二（24日）公布，揭示諾定咸大學醫院NHS信託（Nottingham University Hospitals NHS Trust，下稱NUH）產科服務自2012年至2025年間存在嚴重系統性失誤，逾500名母嬰蒙受本可避免的傷害，162人死亡，當中包括156名嬰兒及6名母親。報告直指管理層長年刻意隱瞞事故，是NHS歷史上規模最大的單一服務調查。
報告由資深助產士唐娜·奧肯登（Donna Ockenden）領導，涵蓋2,505宗個案，涉及死胎、新生兒死亡、嬰兒嚴重腦損傷及產婦死亡，時間跨度逾20年。報告結論指，444宗個案涉及本可避免的不良後果，另有76宗新生兒個案情況相若。
機構式掩蓋 文化「有毒」
報告直指NUH高層進行「機構式掩飾」（institutional cover-up）。管理人員長達十年刻意壓低失誤評級，規避監管機構審查，並就死亡個案向驗屍官提供誤導性資料。院方文化被形容為「有毒」（toxic），高層「將機構聲譽置於病人安全之上」，令初級員工不敢呈報憂慮。報告亦披露，有產婦在分娩期間被喝令「振作起來」，夭折嬰兒遺體被貼上「樣本」標籤，家屬在院方發現失誤後亦未獲通知。
目前有150名醫生及助產士正接受執業資格評估，或面臨永久除牌。
NUH於今年2月承認六項未能提供安全治療的控罪，被罰款1,667,944英鎊，創NHS產科案件史上最高罰款紀錄。諾定咸郡警察（Nottinghamshire Police）已於2025年6月將調查升級為企業誤殺（corporate manslaughter）調查，並就多宗個案諮詢皇家檢控署意見。
現任衞生大臣詹姆斯·穆雷（James Murray）在國會就報告作出回應，形容內容「令人不寒而慄」，並向受影響家屬致歉，宣布將「瑪莎條例」（Martha’s Rule）擴展至全英格蘭所有產科醫院，且不排除展開公開調查。約2,500個受影響家庭將於今年7月至9月間陸續收到通知書。
事實上，類似產科醫療失誤並非單一事件，早在去年六月，列斯兩家主要醫院——列斯綜合醫院（Leeds General Infirmary）及聖詹姆斯大學醫院（St James’s University Hospital）的產科及新生兒服務，就曾因嚴重安全隱患，被英國醫療監管機構「醫療品質委員會」（Care Quality Commission, CQC）由原本的「良好」大幅下降評為「不合格」。事後，時任英國衛生大臣施卓添（Wes Streeting）宣佈啟動一項全國性調查，針對英格蘭NHS的產科及新生兒科服務失誤展開深入檢討，並推動緊急改革。
